CONSIDERAÇÕES FINAIS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após essas considerações, pode-se dizer que Vigilância Sanitária é um conjunto de ações no âmbito das práticas de saúde coletiva, assentadas em várias áreas do conhecimento técnico-científico e em bases jurídicas que lhe conferem o poder de normatização, educação, avaliação e de intervenção, e que têm por objetivo controlar e garantir a qualidade dos processos tecnológicos utilizados na produção e reprodução das condições de vida, trabalho e saúde dos cidadãos.

A Vigilância Sanitária, sob essa perspectiva, é um forte instrumento para a melhoria da qualidade de vida da população.

A sistematização aqui apresentada dos conceitos básicos, a discussão dos enfoques teóricos e metodológicos a serem utilizados como subsídio às formas de realizar as avaliações e exercer a função de polícia com competência, a discussão que enfatiza a sua dimensão educativa como uma dimensão fundamental para melhorar sua eficácia, tiveram como objetivo subsidiar questões que estarão, sem dúvida, despontando nas atividades rotineiras das equipes técnicas.

A descrição dos programas por campo de abrangência, a definição dos aspectos relacionados à avaliação a ser realizada, os comentários sobre a legislação básica que fundamenta cada programa, a relação da legislação sanitária principal ao final de cada módulo e todo o instrumental operacional para a estruturação de um núcleo municipal de Vigilância Sanitária representam um grande esforço destes autores em transmitir aos gerentes, equipes técnicas e demais interessados nessa área, as indicações básicas e práticas para uma implantação ou reorganização dessas ações no município.

Esperamos ter de alguma forma contribuído para o aprimoramento profissional de todos aqueles que se dedicam a essa prática, para estimular a gerência na busca de melhores alternativas de exercício dessas ações e, principalmente, para subsidiar a gestão em saúde para alcançar uma melhor qualidade de vida e saúde para a população.

OS RESULTADOS DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Uma vigilância sanitária que for parte integrante das ações de saúde do município terá contribuições fundamentais a dar, através da:

• Promoção de reuniões, grupos de trabalho, fóruns, seminários para divulgação das normas técnicas, legislação e material didático para os empresários, prestadores de serviços, produtores, comércio em geral, associações de defesa do consumidor, Conselho Municipal de Saúde, associações de defesa de pacientes, profissionais de saúde, etc., para criar ou aumentar uma consciência sanitária em favor da qualidade de vida e saúde dos cidadãos.
  
  
• Divulgação dos procedimentos básicos de vigilância sanitária nos jornais locais, de bairros e outros órgãos, tais como obtenção de licenciamento inicial e renovação, recolhimento de taxas, formulários, termos de responsabilidade e outros necessários para a regularização dos estabelecimentos, além de normas técnicas, formas de obter orientações para adequação às exigências técnicas e legais, etc. A transparência dos procedimentos evita ações marginais e é um poderoso instrumento contra a corrupção, abuso de poder, omissão ou constrangimentos.
  
  
• Divulgação de material, folhetos, cartilhas, etc., para os usuários de serviços de saúde e consumidores em geral sobre os aspectos técnicos importantes relacionados à saúde, perigos, nocividades, direitos, papel da Vigilância Sanitária, conhecimentos que os tornarão aliados no controle sanitário, na garantia de qualidade dos produtos ou serviços consumidos.
  
  
• Mobilização das associações do comércio, indústria, de amigos de bairro, de clubes, etc., para a produção de material sanitário em favor de uma consciência sanitária e da melhoria da saúde da população.
  o Divulgação ao público, pelo Diário Oficial e por outros órgãos, lista de maus prestadores, devidamente fundamentada, conforme estabelece o Código do Consumidor.

A Vigilância Sanitária municipalizada traz várias vantagens para o seu desenvolvimento. Em boa parte dos municípios, o nível de relações pessoais é estreito, isto é, todos se conhecem. Aparentemente, isso poderia ser uma dificuldade, pois, perguntar-se-á, como autuar um conhecido ou parente, ou amigo do prefeito, ou do secretário da Saúde, situações que podem de fato ocorrer.

Pergunta-se, diante de uma Vigilância Sanitária tecnicamente competente e ética, que mobiliza a comunidade em favor da qualidade de vida e saúde, quem não se importará de figurar na lista de maus prestadores?

Esses problemas deverão ser enfrentados não apenas pela equipe da Vigilância Sanitária, mas sua conduta técnica e ética deverá ser assumida como uma diretriz da política de saúde a ser seguida no município, isto é, a Vigilância Sanitária representa o prefeito, o secretário da Saúde, os cidadãos.

Assim, a proximidade facilita o controle local, a divulgação dos conhecimentos técnicos e o cumprimento das normas legais e regulamentares, reforçando o papel educativo da Vigilância Sanitária.

Os resultados em benefício da saúde são incalculáveis: redução da morbi-mortalidade por agentes poluidores, por doenças transmissíveis, por acidentes ou condições insalubres do meio ambiente e/ou do trabalho, por iatrogenias médicas; aumento da expectativa de vida pelo consumo de produtos de qualidade, meio ambiente, habitação e trabalho adequados; em suma, melhoria da qualidade de vida e saúde que as ações da Vigilância Sanitária podem acarretar, se realizadas dentro dos propósitos técnicos e éticos aqui discutidos.

A ÉTICA NO EXERCÍCIO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA E O COMPROMISSO COM A SAÚDE PÚBLICA

Na postagem anterior, ao definirmos a Vigilância Sanitária, demonstramos os níveis que a afetam ou que lhe dão características próprias como as dimensões política, ideológica, técnica e jurídica, e o seu poder normativo, educador e de polícia.
O poder de polícia talvez seja o que mais afetará a instituição, distinguindo-a pela forma como for exercido. Já dissemos que a atuação em Vigilância Sanitária requer uma clara fundamentação técnica e ética.
Técnica porque, ao lidar com os vários aspectos das tecnologias que afetam a vida e a saúde dos homens, sua atuação só trará benefícios se seus agentes forem competentes e capazes de promover a modificação de situações nocivas, perigosas ou potencialmente de risco à saúde.
Ética porque, ao lidar com interesses nem sempre convergentes, expõe-se freqüentemente a situações que exigirão firme atuação de suas equipes, retidão de caráter e a manifestação do compromisso assumido para a promoção e preservação da saúde da população.
A imagem da Vigilância Sanitária vem-se modificando ao longo do tempo, deixando de ser vista como entidade burocrática, inútil e corrupta. Mas, volta e meia, figuram nos noticiários denúncias contra agentes propinadores. Fato que não é atinente apenas à Vigilância, mas reflete a situação de transição moral do nosso país, que felizmente caminha para melhor, em busca de retidão e clareza nas relações de compra e venda, de prestação de serviços ou fabricação de produtos, na busca de transparência e honestidade das condutas públicas.
O poder de polícia, necessário para coibir as transgressões que se fazem freqüentemente contra a saúde da população, deve ser exercido de forma tecnicamente competente e de acordo com o preceitos éticos.
Por essas características facultadas em lei, o agente fiscalizador pode entrar nos locais sujeitos à vigilância sanitária, sem obstáculos. E aquele que o obstar ou dificultar sua ação poderá ser enquadrado como infrator perante a Vigilância e responder também a processos civis. Nos casos de desacato ou desrespeito ao servidor competente, em razão de sua atribuições legais, a lei prevê penalidade de multa ao infrator, além de outros processos penais cabíveis.
O agente fiscalizador estará diante de situações que exigirão dele um juízo correto de valor e uma conduta ética.
A lei prevê também a punição dos agentes em casos de falsidade ou de omissão dolosa.
As ações da Vigilância Sanitária não são supremas, isto é, podem ser contestadas no Judiciário, que poderá julgar a retidão das medidas tomadas, incorreções, injustiças, omissões, abusos, falsidade ou fraudes.
Somente uma vigilância sanitária compromissada com a saúde da população, com atuação devidamente fundamentada técnica e eticamente, poderá contribuir para a melhoria da qualidade de vida e saúde do município.
Essa ação, contudo, não pode estar apenas calcada em seu poder de polícia. O modelo ideal para uma melhor atuação requer o desafio de incorporar em sua rotina a atividade educativa, orientadora, conscientizadora, dirigida para a população e para os produtores ou prestadores de serviços e todos aqueles objeto do seu controle. O seu desafio é constituir de fato uma prática voltada para a construção da qualidade de vida e saúde da população e ser assumida como uma atividade importante do planejamento e programação de saúde no município.

O PODER DA AÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA E OS RESULTADOS EM BENEFÍCIO DA SAÚDE

CONSIDERAÇÕES GERAIS
Historicamente, as ações de saúde coletiva não têm merecido a mesma importância que aquelas referentes à saúde individual no Brasil. E nas práticas coletivas, as ações da Vigilância Sanitária talvez tenham sido as mais marginalizadas pelas políticas de saúde, passando ao longo dos governos, salvo algumas exceções, com equipes insuficientes em recursos humanos, sem acesso a treinamentos e atualizações, sem veículos para realizar as inspeções em locais mais distantes, submetidas a salários irrisórios, dentre tantos outros problemas.
Além disso, por suas características e inserção em campo de conflito, como comentamos anteriormente, é a prática de saúde que mais sofre as conseqüências de intervenções clientelistas ou de interesses políticos escusos.
Sua importância parece ser lembrada apenas quando ocorrem acidentes como os da fonte de césio em Goiânia, da hemodiálise em Caruaru ou da Clínica Santa Genoveva, de idosos, no Rio de Janeiro.
Paradoxalmente a essa situação de marginalização intragoverno, a Vigilância Sanitária vem sendo reconhecida pela comunidade, que cada vez mais se conscientiza de sua importância, e pelas entidades de defesa do consumidor, que a valorizam como uma prática capaz de promover a proteção e melhoria da qualidade de vida e saúde da população. Com a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, espera-se que essa situação se reverta e que a Vigilância Sanitária nos estados e municípios possa desempenhar o seu papel.
Após todo um movimento para a municipalização das ações de saúde, podemos observar que ainda são poucas as experiências municipais que incorporaram todas as ações de vigilância em sua programação. Grande parte dessas práticas vêm sendo ainda executadas pelo Estado, às vezes, distanciadas das gerências e realidades municipais, ou, quando executadas pelo município, constituem atividades, geralmente, não integradas às ações programáticas de atendimento individual e às de vigilância epidemiológica e outras práticas coletivas.
Assim, para que o município assuma a vigilância sanitária, ela deverá ser entendida, primeiro, como prática componente da atenção integral à saúde, devendo fazer parte do planejamento de todas as ações programáticas de saúde. Deve, com isso, adquirir prioridade política, o que significa que o município necessitará investir em sua implementação, criando a infra-estrutura adequada para o desenvolvimento dessas ações.

O enfoque da avaliação de qualidade

O enfoque da avaliação de qualidade

Perdura ainda hoje a idéia de que vigilância sanitária é uma prática de fiscalização restrita às instalações físicas, à emissão de licenças ou alvarás, à verificação das habilitações profissionais e a outros fatores mais ligados a uma avaliação de estrutura, pejorativamente conhecida como "vigilância de piso e parede" ou "prática burocrática e cartorial".
A avaliação estrutural parte da premissa de que as instalações, equipamentos, higiene, etc., podem resultar em processos mais adequados, o que é uma verdade, porém não suficiente. Uma estrutura hospitalar, no que se refere às suas instalações, por exemplo, pode afetar os procedimentos e provocar resultados indesejáveis. Mas uma boa estrutura por si só não garante os resultados.
Como orientação às equipes de vigilância sanitária, daremos adiante alguns exemplos de modelos de avaliação que incorporam o conceito de qualidade para a avaliação de produtos e serviços. Há outros modelos que poderiam ser adotados pela Vigilância Sanitária, mas resolvemos optar por estes para a elaboração de instrumentos operacionais a serem empregados na prática de fiscalização e análise de processos.
Adaptando o modelo de avaliação para o objeto da vigilância, poderíamos adotar a Tríade de Donabedian para avaliação de estrutura, processo e resultado, da seguinte forma:

• Estrutura: refere-se às características relativamente estáveis, como condições físicas, organizacionais, equipamentos, recursos humanos.
  
  
• Processo: conjunto de atividades desenvolvidas nas relações de produção em geral e, no caso de serviços de saúde, entre profissionais e pacientes.
  
  
• Resultado: obtenção das características desejáveis dos produtos ou serviços, sem erros, imperfeições ou nocividades; melhoria do meio ambiente e trabalho, ou mudanças obtidas no estado dos pacientes ou quadro sanitário, que podem ser atribuídas ao cuidado consumido ou tecnologias introduzidas.

Para cada componente da tríade deverá ser observado um conjunto de indicadores que melhor retratem a realidade a ser avaliada.
Destacamos os sete atributos da qualidade propostos por Donabedian:

1. Eficácia: a capacidade do cuidado, na sua forma mais perfeita, de contribuir para a melhoria das condições de saúde.

2. Efetividade: o quanto de melhorias possíveis nas condições de saúde são obtidas.

3. Eficiência: a capacidade de obter a maior melhoria possível nas condições de saúde, ao menor custo possível.

4. Otimização: a mais favorável relação entre custos e benefícios.

5. Aceitabilidade: conformidade com as preferências do paciente no que concerne à acessibilidade, relação médico-paciente, às "amenidades", os efeitos e o custo do cuidado prestado.

6. Legitimidade: conformidade com as preferências sociais em relação a tudo mencionado anteriormente.

7. Eqüidade: igualdade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a saúde.

O termo "amenidades" refere-se às condições de conforto e aparência dos serviços, atenção dispensada aos pacientes, explicações e outros fatores que envolvem questões de qualidade ligadas à satisfação do usuário, além da eficácia técnica.
A fiscalização sanitária é um ato de observação e julgamento, ao qual sempre deverá corresponder uma tomada de decisão. Ao inspecionar estabelecimentos, processos de fabricação de produtos, cuidados médicos ou o ambiente, sempre se estará fazendo uma avaliação, que consiste em chamar a atenção para que os aspectos de estrutura, processo e resultado sejam atentamente observados e analisados quanto ao risco que possam oferecer à vida e à saúde de usuários, consumidores ou comunidade.
Sob essa perspectiva é que serão apresentados mais adiante os principais passos para a realização das inspeções sanitárias e outras formas de ação que implicam julgamento de valor.
Os recursos de avaliação de procedimentos propostos pelo CQT ou GQT (Controle de Qualidade Total ou Garantia de Qualidade Total), aqui descritos de forma breve, são também de inegável importância para a prática da vigilância sanitária.
A teoria do Controle de Qualidade Total ou Gestão de Qualidade Total surge nos Estados Unidos na década de 40, idealizada para as indústrias. Expande-se em todo o território americano e para o mundo, e o modelo japonês é apontado como aquele que apresenta o melhor desempenho.
Esses conceitos, apesar de antigos, entram em voga em todo mundo nas décadas de 80 e 90, e no Brasil encontramos várias publicações sobre sua adoção nas empresas privadas, e mais recentemente sua implantação em serviços de saúde. No Brasil, as indústrias de medicamentos, soros e equipamentos vêm adotando em maior ou menor grau esse tipo de controle. Esse método também foi oficializado pelo Ministério da Saúde em legislação sanitária, que regulamentou a fiscalização sanitária de medicamentos e as práticas de auto-avaliação das indústrias farmacêuticas.
Na concepção de Ishikawa, o controle de qualidade é um sistema de métodos de produção que produzem economicamente bens e serviços de boa qualidade, atendendo aos requisitos do consumidor.
Em um primeiro enfoque apresentado, mais precisamente no enfoque americano, essa teoria privilegia a inspeção, a cargo de uma divisão de controle de qualidade, que tem como objetivo evitar que os produtos defeituosos sejam remetidos ou consumidos. O controle de qualidade é efetuado por amostragem, após a fabricação do produto.
Já em um segundo enfoque, correspondente ao modelo japonês, privilegia-se a prevenção, isto é, faz-se o controle de todo o processo de produção, em que todos participam, e a opinião do consumidor é decisiva.
A descrição de algumas dessas ferramentas tem o propósito de sugerir às equipes de vigilância sanitária a utilização delas em suas ações. São ferramentas do CQT ou GQT o ciclo de controle/gerenciamento PDCA, o diagrama de Ishikawa ou "espinha de peixe", o diagrama de afinidades, o diagrama de inter-relação, o diagrama de Pareto, a carta de controle e os círculos de controle de qualidade. Destacamos duas delas e as adaptamos às possibilidades de avaliação na prática de vigilância sanitária.
Para aprofundar o conhecimento desse tema sugerimos consultar a bibliografia especializada ao final deste capítulo, bem como o manual Qualidade na Gestão Local de Serviços e Ações de Saúde, componente deste Projeto.
Ciclo de controle/gerenciamento PDCA
O ciclo PDCA (P de Plan, planejar; D de Do, relativo a delegar, fazer ou executar; C de Check, verificar; A de Act, ação, agir) detalha as atividades praticadas no gerenciamento. É utilizado pela empresa para visualizar os itens objeto do gerenciamento. Pode ser empregado pelas equipes de vigilância sanitária no
planejamento de suas ações.

Na aplicação do ciclo para as ações de vigilância na fase PLANEJAR, sugerimos a complementação por outras técnicas do planejamento, como as propostas pelo Planejamento Estratégico Situacional, apresentada no manual de Planejamento em Saúde, para determinar os objetivos e metas das ações de vigilância sanitária no município. Esses objetivos e metas supõem o conhecimento prévio de problemas, o conhecimento da realidade municipal, a realização de diagnóstico. Determinar métodos para alcançar objetivos significa traçar os caminhos para atingir os propósitos das ações da vigilância.
Em FAZER, educação e treinamento referem-se à introdução dos círculos de controle de qualidade na empresa, círculos organizados para estudo e capacitação de todo o pessoal no processo de controle de qualidade.
Podemos transpor para a vigilância a necessidade de estudos contínuos para capacitação de profissionais para o exercício de uma vigilância adequada. Executar o trabalho em vigilância corresponde a ir a campo, orientar, inspecionar, coletar amostras, tomar as medidas necessárias, dentre outras atividades.
Em VERIFICAR, verificar os efeitos da execução representa a preocupação com os resultados, se o esperado foi alcançado, e verificar se todos os fatores de causa estão sob controle. Em vigilância sanitária, o que se busca a partir de suas ações? Prevenir danos e lesões à saúde das pessoas; eliminar ou minimizar riscos; proteger a saúde da população; garantir a qualidade do processo de produção e de prestação de serviços; melhorar a saúde da população, entre os objetivos principais.
Em AÇÃO, agir apropriadamente quer dizer que, quando verificada a existência de erros ou situações indesejáveis e encontradas as causas, agir para evitar a reincidência desses erros ou irregularidades.

O ENFOQUE DE ATUAÇÃO

O ENFOQUE DE ATUAÇÃO
Entendendo que a essência da prática da vigilância é uma ação permanente de avaliação e de tomada de decisão, faz-se necessário referenciar os marcos teóricos e métodos para essa avaliação.
Ainda que o ato de fiscalizar e o poder de polícia sejam as características mais antigas da vigilância, sua atuação - a forma de ver as "irregularidades", de julgar os eventos - muda ao longo do tempo.
O modelo vigente tem sido alvo de críticas exacerbadas. Fala-se de um modelo extremamente policial, pouco educador, cartorial, e que valoriza apenas os aspectos de estrutura e, conseqüentemente, pouco eficaz.
Nesse item referenciamos, de forma resumida, alguns enfoques de avaliação, como uma das contribuições à construção de uma prática de vigilância sanitária mais eficaz, voltada para a defesa do cidadão e para a promoção da qualidade de vida e saúde da população.

O CAMPO DE ABRANGÊNCIA DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA

O CAMPO DE ABRANGÊNCIA DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
A definição atual da vigilância sanitária, como já foi visto, torna seu campo de abrangência vasto e ilimitado, pois poderá intervir em todos os aspectos que possam afetar a saúde dos cidadãos.
Para facilitar a exposição, assumimos que seu campo de abrangência é composto por dois subsistemas, subdivididos, a saber:

I - Bens e serviços de saúde
Subsistema de produção de bens de consumo e serviços de saúde, que interferem direta ou indiretamente na saúde do consumidor ou comunidade. São bens e serviços de saúde que interessam ao controle sanitário:

1. As tecnologias de alimentos, referentes aos métodos e processos de produção de alimentos necessários ao sustento e nutrição do ser humano.

2. As tecnologias de beleza, limpeza e higiene, relativas aos métodos e processos de produção de cosméticos, perfumes, produtos de higiene pessoal e saneantes domissanitários.

3. As tecnologias de produção industrial e agrícola, referentes à produção de outros bens necessários à vida do ser humano, como produtos agrícolas, químicos, drogas veterinárias, etc.

4. As tecnologias médicas, que interferem diretamente no corpo humano, na busca da cura da doença, alívio ou equilíbrio da saúde, e compreendem medicamentos, soros, vacinas, equipamentos médico-hospitalares, cuidados médicos e cirúrgicos e suas organizações de atenção à saúde, seja no atendimento direto ao paciente, seja no suporte diagnóstico, terapêutico e na prevenção ou apoio educacional.

5. As tecnologias do lazer, alusivas aos processos e espaços onde se exercem atividades não-médicas, mas que interferem na saúde dos usuários, como centros esportivos, cabeleireiros, barbeiros, manicures, pedicuros, institutos de beleza, espaços culturais, clubes, hotéis, etc.

6. As tecnologias da educação e convivência, referentes aos processos e espaços de produção, englobando escolas, creches, asilos, orfanatos, presídios, cujas condições das aglomerações humanas interferem na sua saúde.

II - Meio ambiente
Subsistema que se refere ao conjunto de elementos naturais e daqueles que resultam da construção humana e suas relações sociais:

1. O meio natural, correspondente a água, ar, solo e atmosfera. Interessam ao controle sanitário as tecnologias utilizadas na construção de sistemas de abastecimento de água potável para o consumo humano, na proteção de mananciais, no controle da poluição do ar, na proteção do solo, no controle dos sistemas de esgoto sanitário e dos resíduos sólidos, entre outros, visando à proteção dos recursos naturais e à garantia do equilíbrio ecológico e conseqüentemente da saúde humana.

2. O meio construído, referente às edificações e formas do uso e parcelamento do solo. Aqui o controle sanitário é exercido sobre as tecnologias utilizadas na construção das edificações humanas (casas, edifícios, indústrias, estabelecimentos comerciais, etc.) e a forma de parcelamento do solo no ambiente urbano e rural; sobre os meios de locomoção e toda a infra-estrutura urbana e de serviços; sobre o ruído urbano e outros fatores, no sentido de prevenir acidentes, danos individuais e coletivos e proteger o meio ambiente.

3. O ambiente de trabalho, relativo às condições dos locais de trabalho, geralmente resultantes de modelos de processos produtivos de alto risco ao ser humano. O controle sanitário se dirige a esse ambiente, onde freqüentemente encontra cidadãos que são obrigados a dedicar grande parte de seu tempo ao trabalho em condições desagradáveis, em ambientes fechados e insalubres, em processos repetitivos, competitivos e sob pressão, o que altera e põe em risco a saúde física e psicológica e a vida dos indivíduos e da comunidade.

No processo histórico de conformação de seu campo de atuação e na divisão das tarefas de vigilância sanitária vários órgãos de governo assumem o todo ou parte destes subsistemas. Na área de alimentos, por exemplo, o Ministério da Agricultura compartilha as ações de controle de alimentos in natura. Nas radiações ionizantes, em seu uso em terapêutica médica, tem sido a Comissão Nacional de Energia Nuclear a responsável pelo controle e segurança das fontes. A gestão do sistema de vigilância ambiental em saúde, em todo o território nacional, passou a ser atribuição do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, conforme o Decreto N º 3.450, de 10 de maio de 2000. Com relação à vigilância do ambiente de trabalho, em várias unidades federadas, o controle sanitário tem sido exercido por órgãos ligados ao Ministério do Trabalho e Secretarias do Trabalho ou outros órgãos relacionados ao Programa de Saúde do Trabalhador.