O CONCEITO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Pode-se afirmar que a vigilância sanitária originou-se na Europa dos séculos XVII e XVIII e no Brasil dos séculos XVIII e XIX, com o surgimento da noção de "polícia sanitária", que tinha como função regulamentar o exercício da profissão, combater o charlatanismo e exercer o saneamento da cidade, fiscalizar as embarcações, os cemitérios e o comércio de alimentos, com o objetivo de vigiar a cidade para evitar a propagação das doenças.
Essa noção apresentará significados diferentes ao longo do tempo, dependendo do entendimento que se tem de dano ou doença e suas formas de ocorrência. No Brasil, a polícia sanitária, que é a prática mais antiga da saúde pública, surge na época em que vigorava a "teoria dos miasmas". Ela se rearticula e se modifica, pelo menos na forma de interpretar os eventos, ao incorporar as várias novas noções que vão surgindo, como aquelas originadas na era bacteriológica, no período da introdução da terapêutica; mais tarde, com as teorias sistêmicas e do planejamento, configuram-se os sistemas de vigilância à saúde, até a incorporação em sua função de controle do conceito de defesa da cidadania, do direito do consumidor.
Com a Constituição brasileira assumindo a saúde como um direito fundamental do ser humano, e atribuindo ao Estado o papel de provedor dessas condições, a definição de vigilância sanitária, apregoada pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a ser, nesse contexto, conforme o artigo 6º, parágrafo 1º, a seguinte:
"Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo:
I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo;
II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde."
Essa definição amplia o seu campo de atuação, pois, ao ganhar a condição de prática capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, torna-se uma prática com poder de interferir em toda a reprodução das condições econômico-sociais e de vida, isto é, em todos os fatores determinantes do processo saúde-doença.
Com a incorporação da noção de meio ambiente, que hoje significa mais do que o conjunto de elementos naturais físico-biológicos, mas também as relações sociais do mundo construído pelo homem, abrange o ambiente de trabalho. Essa atribuição de intervenção no meio de trabalho é reforçada pelo parágrafo 3º do mesmo artigo 6º da Lei 8.080/90: através das vigilâncias epidemiológica e sanitária, busca-se "a promoção e proteção à saúde dos trabalhadores", bem como sua recuperação e reabilitação em decorrência "dos riscos e agravos advindos das condições de trabalho..."
Apesar das modificações havidas em seus enfoques conceituais ao longo dos últimos dois séculos, e da ampliação de seu campo de atuação mais recentemente, a prática de vigilância sanitária parece manter suas características mais antigas, especialmente as atribuições e formas de atuar assentadas na fiscalização, na observação do fato, no licenciamento de estabelecimentos, no julgamento de irregularidades e na aplicação de penalidades, funções decorrentes do seu poder de polícia. Essas são suas características mais conhecidas pela população ainda nos dias de hoje. Suas outras características, normativa e educativa, representam um importante passo na evolução de uma consciência sanitária e em sua finalidade de defesa do direito do consumidor e da cidadania.
Fator decisivo para o fortalecimento de sua face educativa foi o estabelecimento do direito de defesa do consumidor pela Constituição Federal de 1988, consolidado pelo Código de Defesa do Consumidor, regulamentado pela Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990. Esse código nasce a partir da constatação da incapacidade do mercado de consumo de proteger efetivamente, com suas próprias leis, o consumidor. Ao estabelecer como direitos básicos do consumidor a proteção, saúde e segurança contra riscos decorrentes do consumo de produtos ou serviços perigosos e nocivos e o direito à informação clara sobre os produtos e serviços, esse código possibilita a criação de uma nova relação entre Estado, sociedade e Vigilância Sanitária. Relação de apoio ao seu corpo de leis que embasam as ações de vigilância sanitária e de direcionalidade ao seu objeto de ação, isto é, importa mais do que nunca o consumidor, elemento central do controle do processo de produção de produtos e serviços.
Contribui também nessa direção a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS. São oficializados mecanismos importantes de participação da população no controle de qualidade dos serviços de saúde, através de conselhos. O usuário, objeto de proteção da Vigilância Sanitária, passa a ser um aliado importante, um "vigilante voluntário", da transformação das condições de saúde, reforçando o papel educativo e conscientizador da Vigilância Sanitária.
A intervenção do Estado nas relações entre produtores e consumidores expressa-se de duas formas: uma, através do controle das práticas de produção, determinando as normas técnicas e padrões de produção e exercendo a fiscalização para o cumprimento dessas normas, para prevenir e evitar o dano no ato do consumo; outra, através do estabelecimento do direito básico do consumidor e da disponibilização do Estado a seu serviço, seja na elucidação dos procedimentos que motivaram um dano, seja no aparato legal necessário à reparação do dano ao consumidor.
Essas noções remetem para a questão da qualidade do produto ou serviço, preocupação incorporada pelo Código de Defesa do Consumidor, que favorece a consolidação de dois conceitos importantes: o do controle interno, ou seja, o prestador/fornecedor é responsável pelo que produz e deve manter controle sobre sua produção, respondendo pelos seus desvios, imperfeições ou nocividades; e o do controle externo, exercido pelo Estado ou pelas sociedades organizadas na vigilância do processo e na defesa do consumidor. O primeiro remete para as práticas de auto-avaliação englobando os conceitos em voga de gestão da qualidade total e garantia de qualidade que redundam em manuais ou guias de boas práticas para o controle interno da qualidade da produção. O segundo, mais precisamente, refere-se à prática da vigilância sanitária, o controle externo, que se caracteriza pela elaboração de normas oficiais, licenciamento dos estabelecimentos, orientação educativa, fiscalização e aplicação de medidas para a proteção da saúde da população.
Destacam-se quatro dimensões inerentes à prática de vigilância sanitária:
a. A dimensão política: como uma prática de saúde coletiva, de vigilância da saúde, instrumento de defesa do cidadão, no bojo do Estado e voltada para responder por problemas, situa-se em campo de conflito de interesses, pois prevenir ou eliminar riscos significa interferir no modo de produção econômico-social. Essa é sua dimensão política, relacionada ao propósito de transformação ou mudança desses processos em benefício, a priori, da população. Contudo, os entraves serão maiores ou menores dependendo, de um lado, do grau de desenvolvimento tecnológico dos setores produtores e prestadores, de suas consciências sanitárias ou mercantilistas, e, de outro, da concreta atuação e consciência dos consumidores.
b. A dimensão ideológica, que significa que a vigilância deverá responder às necessidades determinadas pela população, mas enfrenta os atores sociais com diferentes projetos e interesses.
c. A dimensão tecnológica, referente à necessidade de suporte de várias áreas do conhecimento científico, métodos, técnicas, que requerem uma clara fundamentação epidemiológica para seu exercício. Nessa dimensão está incluída sua função de avaliadora de processos, de situações, de eventos ou agravos, expressa através de julgamentos a partir da observação ou cumprimento de normas e padrões técnicos e de uma conseqüente tomada de decisão.
d. A dimensão jurídica, que a distingue das demais práticas coletivas de saúde, conferindo-lhe importantes prerrogativas expressas pelo seu papel de polícia e pela sua função normatizadora. A atuação da Vigilância Sanitária tem implicações legais na proteção à saúde da população, desde sua ação educativa e normativa, estabelecendo obrigatoriedades ou recomendações, até seu papel de polícia, na aplicação de medidas que podem representar algum tipo de punição. Assentada no Direito Sanitário, sua atuação se faz no plano do jurídico, o que significa que qualquer tomada de decisão afeta esse plano. Para isso suas ações devem estar corretamente embasadas em leis. Torna-se imprescindível para aquele que exerce a ação o conhecimento dos instrumentos processuais, das atribuições legais e responsabilidades.
De suas dimensões política e ideológica pode-se afirmar que interferem no grau de desenvolvimento ou desempenho das ações em suas realidades. Aqui os conflitos se manifestam, desde o valor ou importância que a sociedade atribui à prática da vigilância até os próprios órgãos gestores da saúde, com políticas efetivas ou não de controle, o grau de consciência dos vários interessados na questão, entre outros. Nesse plano, sua atuação faz interface com os grupos sociais interessados, com objetivos nem sempre confluentes.
No plano da dimensão tecnológica, deve desencadear ações para aumentar o padrão de qualidade, reduzir ou minimizar riscos, evitar danos, o que requer uma intersetorialidade na saúde, isto é, a articulação de vários setores que trabalham com saúde, intra ou extragoverno. Ainda é imprescindível sua competência e fundamentação científica, pois representa uma resposta técnica aos problemas sanitários, e suas normas serão modelos a serem seguidos pelos produtores/prestadores.
Na dimensão jurídica, faz interface com os campos da Ética, do Direito Civil e Penal, em decorrência da aplicação de medidas legais quando da constatação de problemas sanitários que representem riscos graves à saúde ou crimes contra o cidadão. As características do poder de polícia decorrem de sua dimensão jurídica. São tradicionalmente suas tarefas: inspecionar, julgar, notificar o infrator, autuar, lavrar termos de aplicação de penalidades, licenciar estabelecimentos expedindo ou cassando alvarás, dentre outras atividades. Assim, a ação sanitária, nesse plano, para ser eficaz, requer a interação com vários órgãos intra e extragoverno, tais como Ministério Público, Polícia de Defesa do Consumidor, Poder Judiciário, conselhos de classe e outros órgãos de defesa do consumidor.
Aquele que lida com vigilância sanitária necessita conhecer os aspectos básicos do Direito Sanitário e Administrativo, especialmente porque a ação em vigilância sempre requer alguma decisão. O conhecimento dos fatos ou fatores jurídicos é fundamental, pois uma ação mal embasada juridicamente não terá valor. Além disso, há limitações em sua competência e, em muitos casos, a concretização de uma ação representa uma atuação compartilhada; e sem o conhecimento dos instrumentos processuais, das atribuições de responsabilidades tanto das equipes quanto dos profissionais, dos prestadores/fornecedores em saúde, no que se refere às questões éticas e legais, não há como concretizar sua ação.
A prática de normatização é uma atribuição do sistema legal e também uma dimensão técnica. Cabe aos órgãos de coordenação da Vigilância Sanitária nos níveis federal, estadual e municipal emanar legislação sobre técnicas e padrões técnicos minimamente necessários a serem seguidos para promover a proteção da população.
A introdução do conceito de qualidade e de reparo do dano ao consumidor, em termos teóricos, permitiu apontar um novo modelo de vigilância sanitária. A vigilância, que se espera que se faça hoje, terá que levar em conta a forma como se faz o processo e o seu resultado para o usuário. A sua avaliação não pode se deter apenas nos aspectos cartoriais, burocráticos ou estruturais, como era a prática anterior, porque eles por si mesmos não garantirão os resultados, como não atendem às novas imposições colocadas pela evolução crescente na sociedade de uma consciência do direito de consumir boa qualidade.
Essa evolução da forma de pensar de nossa sociedade, que conferiu ao consumidor um novo status, o de cidadão, e embasamento jurídico de garantia da qualidade nas relações entre os prestadores/fornecedores e o consumidor, impulsiona uma consciência sanitária e a própria Vigilância Sanitária para as tarefas de promover práticas e espaços saudáveis nos processos de produção da vida e saúde.
Assim, melhorar a qualidade de vida e saúde da população no município deve incluir o desenvolvimento de ações de vigilância sanitária, buscando-se constituir um modelo a partir das próprias experiências e realidade dos municípios.
